ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ (SLEEP APNEA)

 Η Υπνική Άπνοια χαρακτηρίζεται από την διακοπή της αναπνοής κατά την διάρκεια του ύπνου. Οι διακοπές της αναπνοής κατά την διάρκεια του ύπνου μπορεί να είναι επαναλαμβανόμενες, η δε διάρκεια της κάθε άπνοιας, το πόσα δευτερόλεπτα δηλαδή θα διαρκέσει, ποικίλει. Είναι προφανές ότι όσο περισσότερα απνοϊκά επεισόδια στην διάρκεια μίας ώρας κάνει ο απνοϊκός ασθενής και όσο μεγαλύτερη χρονική διάρκεια (σε δευτερόλεπτα) διαρκεί το κάθε απνοϊκό επεισόδιο, τόσο μεγαλύτερο είναι το πρόβλημα της Υπνικής Άπνοιας. 

Όταν η Υπνική Άπνοια είναι σοβαρού βαθμού και παραμένει χωρίς αντιμετώπιση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τα ακόλουθα:

• οδηγεί τον πάσχοντα σε μειωμένη παραγωγικότητα στην εργασία του,
• τον εκθέτει σε αυξημένο κίνδυνο εργατικού ατυχήματος
• αυξάνεται η πιθανότης να εμπλακεί σε αυτοκινητιστικό ατύχημα
• o ασθενής με Υπνική Άπνοια θα χρησιμοποιήσει το συστημα παροχής υγείας πολλάκις, λόγω της πολυποίκιλης νοσηρότητας που προκαλεί η Υπνική Άπνοια

Η Υπνική Άπνοια έχει ένα μεγάλο οικονομικό κόστος στις σημερινές κοινωνίες, δημιουργεί μεγάλα προβλήματα στον ασθενή, προβλήματα υγείας, ψυχολογικά προβλήματα, και διαταράσσει τις σχέσεις του ασθενούς με το στενό του περιβάλλον. Ο κατακερματισμός του ύπνου του ασθενούς κατά την διάρκεια της νύκτας, του προκαλεί υπνηλία καθ' όλη την διάρκεια της ημέρας, υποβαθμίζοντας την ποιότητα της ζωής του. Η Υπνική Άπνοια επηρεάζει την συναισθηματική λειτουργία του ασθενούς, την διανοητική του ικανότητα, την ζωτικότητά του, και την φυσική του κατάσταση. Πολλάκις, οι σύζυγοι ή οι σεξουαλικοί σύντροφοι του ασθενούς αναφέρουν μακροχρόνια δυσκολία στον ύπνο για τους ίδιους, λόγω του έντονου ροχαλητού, προβλήματα στην σχέση τους με τον ασθενή, παρατηρούν αυξημένη ένταση του ασθενούς, παρατηρούν έντονη κόπωση του ασθενούς, διαταράσσεται η οικειότητα μεταξύ τους, και η σχέση τους εισέρχεται σε μια φαση εντάσεως.

Σήμερα, στις ανεπτυγμένες κοινωνίες, η Υπνική Άπνοια και οι προσωπικές, οικονομικές, και κοινωνικές επιπτώσεις της, αφορούν περισσότερους από 1 δισεκατομμύριο ανθρώπους. 

Πως εκδηλώνεται η Υπνική Άπνοια ;

Στα αρχικά στάδια, η Υπνική Άπνοια ειναι ασυμπτωματική. Ο ασθενης έχει ροχαλητό, χωρίς όμως να έχει συμπτωματολογία κατά την διάρκεια της ημέρας. Σε κάθε ασθενή που προσέρχεται στον Ιατρό προς εξέταση με ροχαλητό, θα πρέπει να αποκλείεται η πιθανότης να έχει Υπνική Άπνοια.

Εαν δεν αντιμετωπιστεί η κατάσταση αυτή, στην φαση αυτή, η μακροχρόνια απόφραξη του αεραγωγού θα οδηγήσει σε κατακερματισμό του ύπνου, σε αιμοδυναμικές διαταραχές και σε μεταβολές της λειτουργίας του αυτονόμου Συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Όλα αυτά οδηγούν σε μεταβολές που συμβαίνουν πλέον σε κυτταρικό επίπεδο. Η κυτταρική δυσλειτουργία εκφράζεται με οξειδωτικό στρες των κυττάρων, με φλεγμονή, με διαταραχές στο ενδοθήλιο, και με ινωδολυτική ανισορροπία. Αυτές οι μεταβολές που επισυμβαίνουν σε κυτταρικό επίπεδο καθιστούν πλέον το σύνδρομο συμπτωματικό, με ποικιλομορφία συμπτωματολογίας, ή ακόμα και με τον θάνατο του ασθενούς.

Εκ του Καρδιαγγειακού συστήματος ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει:

• Υπερπηκτικότητα του αίματος με κίνδυνο εμφανίσεως εν τω βαθει φλεβικής θρομβώσεως
• Υπέρταση
• Αρρυθμίες, με συχνότερη αρρυθμία την Κολπική Μαρμαρυγή. Μπορεί επίσης ο ασθενης να εμφανίσει έκτακτες κολπικές συστολές, κολπική ταχυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ή βραδυκαρδία.
• Καρδιακή Ανεπάρκεια και Πνευμονική Υπέρταση

Η CPAP λύνει για πάντα το πρόβλημα της Υπνικής Άπνοιας, υπό την προϋπόθεση βεβαίως ότι ο ασθενής θα την χρησιμοποιήσει με τον τρόπο που πρέπει. Για να θεωρηθεί η χρήση της CPAP σωστή και αποτελεσματική, πρέπει ο ασθενης να την φορά για τουλάχιστον 4 ώρες για κάθε βράδυ που την χρησιμοποιεί και θα πρέπει να την φορά για το 70% των βραδιών (στα 100 βράδια να την φορά τουλάχιστον στα 70). Κατά μέσο όρο ο ασθενης πρέπει να φορά την CPAP για 20 ώρες ύπνου την εβδομάδα.

Η χρήση της CPAP ειναι πάντα αποτελεσματική, υπάρχει όμως το πρόβλημα ότι ένα ποσοστό ασθενών δεν ανέχονται την χρήση της συσκευής, και δη σε μακροχρόνια βάση. Το ποσοστό αυτών των απνοϊκών ασθενών οι οποίοι μακροχρονίως αρνούνται να χρησιμοποιήσουν την CPAP, φτάνει στο 50% των ασθενών οι οποίοι έχουν απόλυτη ένδειξη για την χρήση της CPAP. Παρά τις τεχνικές βελτιώσεις που έχουν γίνει στην συσκευή CPAP ώστε να ειναι ευκολότερα ανεκτή από τον ασθενή, τα ποσοστά των ασθενών που πρέπει να την χρησιμοποιήσουν αλλά δεν την ανέχονται, δεν βελτιώνονται. 

Όταν η CPAP δεν ειναι ανεκτή από τον ασθενή, πρέπει να βρεθεί μια εναλλακτική θεραπευτική λύση η οποία να προσαρμόζεται στα δεδομένα του κάθε ασθενούς.

Mandibular Advancement Device - MAD

Μετά την CPAP, ως δεύτερη θεραπευτική επιλογή θεωρούνται σήμερα οι ενδοστοματικές συσκευές, οι οποιες ωθούν προς τα εμπρός την κάτω γνάθο, οι οποίες χρησιμοποιούνται από τον ασθενή χωρίς να απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Οι συσκευές MAD ωθούν προς τα εμπρός την κατω γνάθο και την βάση της γλώσσας, διευρύνοντας τον ανώτερο αεραγωγό στην περιοχή όπισθεν της μαλθακής υπερώας, προλαμβάνοντας την σύμπτωση των τοιχωμάτων του ανώτερου αεραγωγού.

Η χρήση μιας συσκευής MAD απαιτεί ο ασθενης να έχει σταθερές οδοντοστοιχίες. Πρέπει σε κάθε φατνιακό τόξο να υπάρχουν 6-8 οδόντες (αν ειναι λιγότεροι, μπορεί να προκληθεί κινητοποίηση ή χαλάρωση των οδόντων). Δεν πρέπει να υπάρχουν τερηδονισμένα δόντια, δεν πρέπει να υπάρχει ουλίτιδα ή περιοδοντίτιδα, δεν πρέπει να υπάρχουν δόντια τα οποία κινούνται.

Βεβαίως πρέπει να σημειωθεί ότι η CPAP ειναι σαφώς πιο αποτελεσματική από την MAD στην μείωση του ΑΗΙ, αλλά παρά το γεγονός ότι οι συσκευές MAD δεν θεραπεύουν πλήρως την Υπνική Άπνοια, μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους οταν η CPAP δεν ειναι ανεκτή από τον ασθενή.

Μετατόπιση των δοντιών, αυξημένη πίεση στους τομείς, γωνίωση των τομέων, μειωμένη οριζόντια πρόταξη, μειωμένη κατακόρυφη επικάλυψη, και μεταβολές στις επαφές σύγκλεισης των οδόντων μπορεί να ειναι αποτέλεσμα της χρήσης της συσκευής MAD.

Εάν τελικώς ο ασθενής δεν χρησιμοποιήσει την MAD, τότε η επόμενη κατά σειρά πιο αποτελεσματική επιλογή του σοβαρού προβλήματος της Υπνικής Άπνοιας είναι χειρουργική και είναι η τοποθέτηση ενός νευροδιεγέρτη, ο οποίος με την δραστηριότητά του μειώνει ή και εξαφανίζει τις άπνοιες.  

Hypoglossal Nerve Stimulation - HNS

Παρ' ότι η συσκευή MAD (mandibular advancement device) εχει επικρατήσει να θεωρείται η δεύτερη θεραπευτική επιλογη μετα την CPAP για την θεραπεία της Υπνικής Άπνοιας, τα προβλήματα που δημιουργεί στα δόντια, καθώς και η ατελής θεραπεία της Υπνικής Άπνοιας την οποία προσφέρει, οδηγούν το 50% των ασθενών που χρησιμοποιεί την MAD, στην διακοπή της χρήσης της. 

Τα τελευταία χρόνια η διέγερση του Υπογλωσσίου νευρου (HNS) προβάλλει σαν μια σοβαρή επιλογή, οταν οι προηγουμένως περιγραφείσες συσκευές εγκαταλείπονται από τους ασθενείς. Η διέγερση του Υπογλωσσίου νευρου επιτυγχάνεται με μια πλήρως εμφυτευόμενη συσκευή. Με μία επέμβαση που γίνεται στον Τράχηλο, η οποία επέμβαση για ένα έμπειρο Χειρουργό Κεφαλής & Τραχήλου είναι μία επέμβαση ρουτίνας, τοποθετείται ένας νευροδιεγέρτης του Υπογλωσσίου νεύρου. Ο νευροδιεγέρτης προγραμματίζεται να λειτουργεί κατά την διάρκεια του ύπνου, προκαλώντας την δραστηριότητα του Υπογλωσσίου νεύρου. Όταν δραστηριοποιείται το Υπογλώσσιο νεύρο, έχει ως βασικό αποτέλεσμα την έλξη προς τα εμπρός της γλώσσας, την δημιουργία χώρου πίσω από την βάση της γλώσσας και έτσι την αποφυγή συμπτώσεως των τοιχωμάτων του αναπνευστικού συστήματος, στην περιοχή πίσω από την γλώσσα. Η περιοχή πίσω από την γλώσσα, πίσω από την βάση της γλώσσας ακριβέστερα, είναι ίσως η περιοχή που συχνότερα αποφράσσονται (collapse) τα τοιχώματα του αναπνευστικού συστήματος και προκαλείται η Υπνική Άπνοια. 

Η διέγερση του Υπογλωσσίου νεύρου, προκαλώντας την σύσπαση συγκεκριμένων μυών διευρύνει τον αεραγωγό σε πολλά επίπεδα, εκτός από την περιοχή πίσω από την βάση της γλώσσας που προαναφέρθηκε, διευρύνει τον χώρο στην περιοχή πίσω από την επιγλωττίδα, καθώς και πίσω από την μαλθακή υπερώα.

Σημειωτέον ότι το Υπογλώσσιο νεύρο είναι κινητικό νεύρο, δηλαδή η δουλειά του είναι να προκαλεί την σύσπαση μυών, οι οποίοι έλκουν προς τα εμπρός την γλώσσα, όπως είπαμε πριν. Είναι ένα νεύρο το οποίο δεν έχει αισθητική μοίρα, δεν έχει δηλαδή καμία σχέση με την αίσθηση του πόνου και για αυτό η λειτουργία του νευροδιεγέρτη κατά την διάρκεια του ύπνου είναι τελείως ανώδυνη.

Με την θεραπευτική αυτή επιλογή δεν χρειάζεται να γίνει καμιά παρέμβαση στην ανατομία του ανώτερου αναπνευστικού, και δεν χρειάζεται ο ασθενης να χρησιμοποιεί κάποια εξωτερική συσκευή, όπως η CPAP και η MAD, με τις δυσλειτουργίες που αυτές οι εξωτερικές συσκευές προκαλούν. Η HNS ειναι πλέον μια πολύ σοβαρή και αξιόπιστη λύση σε ασθενεις με μετρία προς σοβαρή Υπνική Άπνοια, σε ασθενεις που δεν ανέχονται την χρήση κάποιας εξωτερικής συσκευής για την λύση του προβλήματος.

Base of Tongue Surgery

Καθώς στο 70% των ασθενών με Υπνική Άπνοια, συμμετέχει στην απόφραξη του αεραγωγού η βάση της γλώσσας, εάν ο ασθενης δεν μπορεί να ανεχθεί την CPAP, εάν αρνείται εναλλακτικώς να χρησιμοποιήσει την MAD, και εαν δεν θέλει να υποβληθεί σε εμφύτευση HNS, μπορεί να υποβληθεί σε κάποια από τις επεμβάσεις που έχουν σχέση με την βάση της γλώσσας. H χειρουργική παρέμβαση στην βάση της γλώσσας είναι καίριας σημασίας για την θεραπεία του απνοϊκού ασθενούς. Όπως είδαμε προηγουμένως, η νευροδιέγερση του Υπογλωσσίου νεύρου έλκει προς τα εμπρός την γλώσσα, ανοίγοντας  τον χώρο πίσω από την γλώσσα για να περάσει ο αέρας. Μια εναλλακτική χειρουργική λύση στην δημιουργία αναπνευστικού χώρου στην βάση της γλώσσας, είναι η αφαίρεση με το ρομπότ τμήμα του λεμφικού ιστού της βάσεως της γλώσσας (Transoral Robotic Surgery-TORS)

Η βάση της γλώσσας αποτελείται από 2 τμήματα. Το ένα μέρος είναι το μυϊκό τμήμα ενώ το δεύτερο μέρος είναι ο λεμφικός ιστός. Ο λεμφικός ιστός είναι αυτός από τον οποίο αποτελούνται οι αμυγδαλές. Για αυτό και ο λεμφικός ιστός της βάσεως της γλώσσας λέγεται και Γλωσσική Αμυγδαλή, κατ' αντιδιαστολή με τις Παρίσθμιες Αμυγδαλές (τις αμυγδαλές όπως τις γνωρίζει το ευρύ κοινό).  

Η υπερτροφική βάση της γλώσσας η οποία "φρακάρει" το αναπνευστικό σύστημα και προκαλεί Υπνική Άπνοια, μπορεί να οφείλεται στην υπερτροφία των μυών (του μυϊκού τμήματος της βάσεως της γλώσσας), μπορεί να οφείλεται σε υπερτροφία του λεμφικού ιστού της βάσεως της γλώσσας (της Γλωσσικής Αμυγδαλής) ή μπορεί να οφείλεται σε υπερτροφία και των 2 τμημάτων της βάσεως της γλώσσας. Κατά την διερεύνηση του ασθενούς θα πρέπει να διευκρινισθεί ποιο μέρος της βάσεως της γλώσσας είναι υπερτροφικό και αυτό θα γίνει με την ενδοσκόπηση και με την Μαγνητική Τομογραφία της περιοχής. 

Εάν η υπερτροφία της βάσεως της γλώσσας είναι μυϊκής φύσεως, οφείλεται δηλαδή στην υπερτροφία του μυϊκού ιστού, τότε η πλέον ορθή λύση είναι η νευροδιέγερση του Υπογλωσσίου νεύρου. Η χειρουργική αφαίρεση τμήματος του μυϊκού ιστού της βάσεως της γλώσσας δεν είναι σωστή γιατί έχει μεγάλη νοσηρότητα, έντονο πόνο και προκαλεί μεγάλη δυσφαγία. Για αυτό όταν η απόφραξη στην περιοχή της βάσεως της γλώσσας οφείλεται σε υπερτροφία του  μυϊκού τμήματος της βάσεως της γλώσσας, η σωστή λύση ειναι η νευροδιέγερση του Υπογλωσσίου νεύρου (HNS) 

Όταν όμως η απόφραξη στην βάση της γλώσσας οφείλεται στην υπερτροφία του λεμφικού ιστού, δηλαδή σε υπερτροφία της γλωσσικής αμυγδαλής, η ρομποτική αφαίρεση της υπερτροφίας της γλωσσικής αμυγδαλής (Transoral Robotic Surgery-TORS) είναι πλέον η ενδεδειγμένη λύση στο πρόβλημα. 

H TORS μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό και με άλλες επεμβάσεις ώστε να αντιμετωπιστεί η απόφραξη του αεραγωγού στα πολλαπλά ανατομικά επίπεδα, όπως συμβαίνει συχνά. Εαν απαιτείται, μπορεί ταυτοχρόνως με την γλωσσική αμυγδαλεκτομή να γίνει αφαίρεση των παρισθμίων αμυγδαλών, ή και της σταφυλής. Οι επεμβάσεις TORS έχουν το πλεονέκτημα της αντιμετωπίσεως προβλημάτων εκ της επιγλωττίδος, οταν αυτή συμμετέχει στην απόφραξη του αεραγωγού. Οι ρομποτικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της άπνοιας περιλαμβάνουν την εκτομή τμήματος της βάσεως της γλώσσας, την επιγλωττιδοπλαστική, και την μερική επιγλωττιδεκτομή