Εισροφήσεις

Εισροφήσεις: Πρόκειται για τη μη φυσιολογική είσοδο τροφής, υγρών, σιέλου ή γαστρικού περιεχομένου στην τραχεία και στους πνεύμονες, με αποτέλεσμα την πρόκληση φλεγμονής, λοίμωξης ή και αναπνευστικής ανεπάρκειας. Οι εισροφήσεις αποτελούν μία από τις πιο συχνές και επικίνδυνες επιπλοκές σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση σωματικής εξάντλησης, υποθρεψίας, νευρολογικής δυσλειτουργίας ή μειωμένου επιπέδου συνείδησης.

Είναι γνωστό ότι κάποιες εισροφήσεις συμβαίνουν φυσιολογικά. Θεωρείται ότι στο 50% των φυσιολογικών ατόμων, κατά τη διάρκεια του ύπνου, παρατηρούνται εισροφήσεις. Όταν οι εισροφησεις δεν ξεπερνούν κάποια όρια, γίνονται ανεκτές χωρίς προβλήματα, υπό την προϋπόθεση ότι η δυνατότητα τραχειοβρογχικού καθαρισμού του ατόμου που έχει εισροφήσεις είναι φυσιολογική (το άτομο είναι δηλαδή σε θέση να βήξει με δύναμη) και οι αμυντικοί μηχανισμοί είναι άθικτοι.

Η επιμόλυνση που σχετίζεται με τις εισροφήσεις, μπορεί να οδηγήσει σε ένα φάσμα βρογχοπνευμονικών επιπλοκών. Η σοβαρότητα των επιπλοκών εξαρτάται από τον όγκο και τον χαρακτήρα του εισροφούμενου υλικού (π.χ., pH). Οι αναπνευστικές επιπλοκές της εισρόφησης περιλαμβάνουν τον βρογχόσπασμο, την απόφραξη του αεραγωγού, την τραχειίτιδα, την βρογχίτιδα, την πνευμονία, το πνευμονικό απόστημα, την σήψη και τον θάνατο.

Η εισρόφηση μπορεί να είναι ένα μεμονωμένο συμβάν που σχετίζεται με προσωρινή διαταραχή των φυσιολογικών μηχανισμών κατάποσης και της προστασίας του αεραγωγού. Συνήθως, η μεμονωμένη εισρόφηση εμφανίζεται δευτερογενώς σε λήψη ναρκωτικών, αλκοόλ ή σχετίζεται με κάποια μεταβολική διαταραχή. Επιπλέον, επιληπτικοί σπασμοί, τραυματισμοί ή λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν μεμονωμένη εισρόφηση. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν εισρόφηση, η οποία πιθανώς έχει σχέση με φυσιολογικές και νευρολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία. Οι ασθενείς με οδοντοστοιχίες εμφανίζουν διαταραχή στην κατάποση με μειωμένη στοματική αίσθηση και στοματικό έλεγχο, η οποία μπορεί να συμβάλλει στην εισρόφηση.

Οι χρόνιες εισροφήσεις απαιτούν αξιολόγηση και αποτελεσματική διαχείριση για την πρόληψη απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Οι χρόνιες εισροφήσεις μπορεί να οφείλονται στην απώλεια της προστατευτικής, για το κατώτερο αναπνευστικό, λειτουργίας του Λάρυγγος. Στις περιπτώσεις που ο Λάρυνξ δεν έχει απωλέσει την προστατευτική του λειτουργία για το κατώτερο αναπνευστικό, οι χρόνιες εισροφήσεις μπορεί να οφείλονται σε σοβαρά προβλήματα στην κατάποση.

Στους ενήλικες ασθενείς, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με επακόλουθες παραλύσεις των κατώτερων εγκεφαλικών συζυγιών είναι η πιο συχνή αιτία εισροφήσεων. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν νευρομυϊκές παθήσεις, όγκους (εγκεφαλικού στελέχους ή λάρυγγος), μετεγχειρητική εισρόφηση μετά από επεμβάσεις (π.χ. μερική λαρυγγεκτομή), δυσλειτουργία κατάποσης μετά από ακτινοθεραπεία και τραυματική ή ανοξαιμική εγκεφαλική βλάβη.

Συχνές αιτίες εισροφήσεων στους παιδιατρικούς ασθενείς περιλαμβάνουν την εγκεφαλική παράλυση, την ανοξαιμική εγκεφαλοπάθεια, μπορεί να αποτελούν επακόλουθο κάποιας χειρουργικής επέμβασης, τραχειοοισοφαγικού συριγγίου ή άλλων σοβαρών συγγενών ή επίκτητων νευρολογικών διαταραχών.

Παθοφυσιολογία των εισροφήσεων

• Ανεπαρκής λειτουργία του μηχανισμού κατάποσης

• Κόπωση των μυών του φάρυγγα

• Μειωμένη νευρολογική αντίδραση 

  Και οι 3 αυτοί λόγοι οδηγούν σε αδυναμία προστασίας της αεροφόρου οδού

• Μειωμένα αντανακλαστικά βήχα: ο ασθενής δεν μπορεί να αποβάλει το υλικό που εισέρχεται στην τραχεία

• Παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: Σε κατακεκλιμένους ή εξασθενημένους ασθενείς, τα γαστρικά υγρά μπορούν να παλινδρομήσουν και να εισροφηθούν.

Κλινικές συνέπειες

1. Χημική πνευμονίτιδα από γαστρικά υγρά
2. Λοίμωξη αναπνευστικού (εισροφητική πνευμονία)
3. Υποξαιμία και αναπνευστική δυσχέρεια
4. Αυξημένη θνητότητα, ειδικά σε ηλικιωμένους ή πολυπαραγοντικά επιβαρυμένους ασθενείς

Κλινικά σημεία που πρέπει να εγείρουν υποψία

1. Βήχας ή πνιγμός κατά τη σίτιση
2. Υγρή ή «βραχνή» φωνή μετά την κατάποση
3. Αιφνίδια δύσπνοια
4. Πυρετός
5. Πνευμονικές "διηθήσεις" στην ακτινογραφία

Οι ασθενείς μπορεί να έχουν επίγνωση ότι έχουν εισροφήσεις και μπορεί οι ίδιοι να περιγράφουν επεισόδια βήχα και πνιγμού κατά την κατάποση. Μπορεί όμως οι εισροφήσεις να είναι "αθόρυβες", δηλαδή η είσοδος εκκρίσεων στον λάρυγγα να μην πυροδοτεί βήχα. Εμφάνιση πυρετού και παραγωγικού βήχα με πυώδεις εκκρίσεις είναι ενδεικτικές μικροβιακής εμπλοκής στο πρόβλημα. Αλλά συμπτώματα μπορεί να είναι η απώλεια βάρους, η δυσφωνία, η οδυνοφαγία, συμπτώματα οφειλόμενα στην υποκείμενη νόσο η οποία προκαλεί τις εισροφήσεις, ενώ συχνά οι ασθενείς είναι βαρέως πάσχοντες.

Κλινική Εξέταση

Γίνεται λαρυγγοσκόπηση για να ελεγχθεί η λειτουργία των φωνητικών χορδών. Οι φωνητικές χορδές, εκτός από την παραγωγή της φωνής, όταν πλησιάζουν η μια φωνητική χορδή με την άλλη φωνητική χορδή, κλείνουν αεροστεγώς και λειτουργούν σαν ένα φράγμα στις εκκρίσεις οι οποίες έχουν μπει μέσα στον λάρυγγα και κατευθύνονται προς τον πνεύμονα.

Εάν υπάρχει υπόνοια ότι το πρόβλημα εντοπίζεται στον οισοφάγο, γίνεται οισοφαγοσκόπηση. Πρέπει επίσης να γίνει έλεγχος της πνευμονικής λειτουργίας.

Με την Ακτινοσκοπική μελέτη κατάποσης [videofluoroscopic swallow study (VFSS)] γίνεται αξιόπιστος έλεγχος των εισροφήσεων καθώς και των διαταραχών της κατάποσης.

Η λειτουργική ενδοσκοπική αξιολόγηση της κατάποσης [Functional endoscopic evaluation of swallowing (FEES)] αποτελεί μία λύση στην διαγνωστική προσέγγιση των εισροφήσεων. Χορηγείται στον εξεταζόμενο κάποια στερεή η υγρή τροφή, η οποία να έχει κάποιο χρώμα, και κατά την κατάποση των τροφών αυτών, με το εύκαμπτο ρινοφαρυγγοσκόπιο ελέγχεται η κατάποση του ασθενούς. Κατά την εξέταση αυτή ως παθολογικά ευρήματα αξιολογούνται:

• η παραμονή υπολειμμάτων τροφής στον υποφάρυγγα
• και η είσοδος τροφής στο λάρυγγα και εισρόφηση αυτής.

Θεωρείται ότι η FEES έχει την ίδια διαγνωστική αξία με την VFSS στην αξιολόγηση των εισροφήσεων, με το πλεονέκτημα της FEES να είναι το χαμηλότερο κόστος, η μη έκθεση του ασθενούς στην ακτινοβολία και η δυνατότητα η εξέταση αυτή να γίνεται επι κλίνης. Το ιδανικό είναι για τον ασθενή, εφόσον βέβαια το επιτρέπουν οι συνθήκες, να γίνουν και οι δύο αυτές εξετάσεις για την αξιολόγηση των εισροφήσεων.

Συντηρητική Αντιμετώπιση

1. Σίτιση σε καθιστή θέση (ποτέ ο ασθενής δεν τρέφεται ξαπλωμένος)
2. Αργή χορήγηση τροφής, κατά προτίμηση παχύρρευστων υγρών
3. Μη χορήγηση αλκοόλ από το στόμα
4. Καλή στοματική υγιεινή για μείωση μικροβιακού φορτίου
5. Ανύψωση κεφαλής κλίνης 30–45°
6. Θεραπεία κατάποσης
7. Επιθετική πνευμονική τουαλέτα (δηλ. Καθαρισμός των πνευμόνων)
8. Εάν ο ασθενής εμφανίζεται με λοιμώξεις από το κατώτερο αναπνευστικό, χορηγείται αντιβίωση.
9. Έντονη πνευμονολογική, αναπνευστική αγωγή χορηγείται
10. Η ηλεκτρική νευρομυϊκή διέγερση (NMES) στοχεύει στους μύες του υοειδούς και του λάρυγγα, ενισχύοντας την ανύψωση του λάρυγγα, τη σύγκλειση του αεραγωγού και τον συντονισμό των φάσεων της κατάποσης. Κλινικά, η NMES έχει συσχετιστεί με μείωση των εισροφήσεων, βελτίωση της αποτελεσματικότητας της κατάποσης και λιγότερα επεισόδια εισρόφησης και πνευμονίας από εισρόφηση. Η θεραπεία ενσωματώνεται σε εξατομικευμένο πρόγραμμα αποκατάστασης, συνδυαζόμενη με ασκήσεις κατάποσης και εκπαίδευση.
11. Η Εκπαίδευση Ενδυνάμωσης Εκπνευστικών Μυών [Expiratory muscle strength training (EMST)] είναι μια θεραπευτική μέθοδος που ενδυναμώνει τους εκπνευστικούς μύες (κυρίως κοιλιακούς και διαφραγματικούς). Ο ασθενής αποκτά πιο δυνατό, αποτελεσματικό βήχα, άρα καθαρίζει καλύτερα τον αεραγωγό όταν μικρές ποσότητες τροφής/υγρών πάνε προς την τραχεία. Το EMST έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις εισροφήσεις σε νευρολογικούς ασθενείς.
12. Εάν όλα τα παραπάνω αποτύχουν, τότε διακόπτεται η από του στόματος θεραπεία του ασθενούς και αναζητούνται εναλλακτικοί τρόποι διατροφής. Αυτό μπορεί να γίνει με την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνος σίτισης, με γαστροστομία και με νηστιδοστομία. Στους ασθενείς που υπάρχει παλινδρόμηση μπορεί να βοηθήσει ένας σωλήνας ο οποίος θα περάσει μέσω της γαστροστομίας στο λεπτό έντερο, ή η νηστιδοστομία. Η διατροφή του ασθενούς μέσω ρινογαστρικού σωλήνος μειώνει αλλά δεν εξαφανίζει τον κίνδυνο εισροφήσεων. Θεωρείται ότι ο ρινογαστρικός σωλήνας παρεμποδίζει την σωστή λειτουργία του λάρυγγος, η οποία είναι προστατευτική για το κατώτερο αναπνευστικό, και έτσι προδιαθέτει πάλι για εισροφήσεις. Επιπλέον, ο ρινογαστρικός σωλήνας είναι αισθητικά δυσάρεστος όταν χρησιμοποιείται για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Χειρουργική Αντιμετώπιση

Οι ασθενείς στους οποίους οι αναρροφήσεις επιμένουν, παρά τα συντηρητικά αυτά μέτρα, πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικώς. Στην απόφαση για την χειρουργική αντιμετώπιση των εισροφήσεων και για το ποια επέμβαση θα επιλέγει, πρέπει να ληφθεί υπ' όψη

• οι δυνατότητες φώνησης που έχει ο ασθενής πριν από την χειρουργική επέμβαση και οι επιπτώσεις που μπορεί να έχει η χειρουργική επέμβαση στην φωνή του ασθενούς
• Εάν οι εισροφήσεις είναι αποτέλεσμα νευρολογικής παθήσεως, θα πρέπει να εξεταστεί η πρόγνωση της νευρολογικής νόσου, πριν αποφασιστεί οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση.

Τραχειοστομία

Ένας τραχειοσωλήνας με ένα low-pressure cuff ελέγχει και προστατεύει το κατώτερο αναπνευστικό, σε ένα ασθενή ο οποίος χρειάζεται αναπνευστική υποστήριξη. Επιπλέον βοηθά στην πνευμονική τουαλέτα και τον καθαρισμό των βρόγχων από πηκτές, βλεννώδεις εκκρίσεις. Επίσης μειώνεται ο νεκρός αναπνευστικός χώρος. Παρά τα πλεονεκτήματα της η τραχειοστομία έχει ενοχοποιηθεί και η ίδια ως αιτιολογικός παράγοντας εισροφήσεων.

VOCAL CORD MEDIALIZATION

Ανεπάρκεια της γλωττίδας, δηλαδή αδυναμία των φωνητικών χορδών να συμπλησιάσουν η μια φωνητική χορδή με την άλλη φωνητική χορδή, και να λειτουργήσουν ως φραγμός για την είσοδο εκκρίσεων από τον λάρυγγα στην τραχεία και στον πνεύμονα (όπως αναφέρεται και πιο πάνω), μπορεί να προκύπτει από:

• ατροφία των φωνητικών χορδών
• υποκινητικότητα των φωνητικών χορδών
• παράλυση των φωνητικών χορδών,

και μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιες εισροφήσεις. Ιδιαίτερα δε, όταν συνοδεύεται και με διαταραχές αισθητικότητας του βλεννογόνου του λάρυγγα, λόγω παραδείγματος χάρη υψηλής πνευμονογαστρικής βλάβης.

Έγχυση μέσα στις φωνητικές χορδές υλικών όπως είναι το υαλουρονικό οξύ και ο υδροξυαπατίτης, μπορεί να γίνει με τον ασθενή ξύπνιο, ή με έμμεση λαρυγγοσκόπηση με τον ασθενή διασωληνωμένο, ώστε να επιτευχθεί η σύγκλιση της γλωττίδας (να συμπλησιάσει η μια φωνητική χορδή με την άλλη φωνητική χορδή, και να λειτουργήσουν ως φραγμός). Με την ενέσιμη αυτή λαρυγγοπλαστική, ενδεχομένως να μην αποτρέπονται πλήρως οι εισροφήσεις, βελτιώνεται όμως η δύναμη του βήχα και η λειτουργία της καταπόσεως σε ασθενείς με ανεπάρκεια γλωττίδας (δηλαδή όταν δεν συμπλησιάζουν η μια φωνητική χορδή με την άλλη φωνητική χορδή).

Η medialization laryngoplasty είναι μία εξαιρετική τεχνική για την medialization των φωνητικών χορδών (δηλαδη, οι φωνητικες χορδες με αυτην την επεμβαση πλσιαζουν η μια την αλλη). Πρόκειται για μία επέμβαση με την οποία ορισμένοι ασθενείς οι οποίοι έχουν τραχειοστομία, θα καταστεί εφικτό να αποσωληνωθούν.

Απόφραξη του πόρου των σιελογόνων αδένων και έγχυση Botox: Σε παιδιατρικούς ασθενείς με νευρομυϊκά προβλήματα, οι χρόνιες εισροφήσεις μπορεί να έχουν σχέση με αυξημένη παραγωγή σιέλου. Η απολίνωση με αγγειακά κλιπς του εκφορητικού πόρου, ή η έγχυση botulinum toxin A μέσα στην μάζα των σιελογόνων αδένων, μειώνουν την σιελόρροια. Η αμφοτερόπλευρη απολίνωση του εκφορητικού πόρου των υπογναθίων σιελογόνων αδένων και των παρωτίδων, μειώνει την πιθανότητα πνευμονίας εξ εισροφήσεων. Η νοσηρότητα αυτών των πράξεων είναι πολύ μικρότερη σε σχέση με την κλασική χειρουργική εκτομή των σιελογόνων αδένων, ή με τον Λαρυγγοτραχειακό Διαχωρισμό {laryngotracheal separation [LTS]} ο οποίος θα περιγραφει πιο κάτω.Η υπό υπερηχολογική καθοδήγηση μεσα στον σιελογόνο αδενα, εχει ποικίλη χρονική διάρκεια δράσεως, η οποία ποικίλει από 2 εβδομάδες έως 6 μήνες. Αυτές οι 2 λύσεις επιλέγονται, πριν καταφύγει κανείς σε κάποια χειρουργική λύση.

Η υπό υπερηχολογική καθοδήγηση έγχυση botulinum toxin A μεσα στον σιελογόνο αδενα, εχει ποικίλη χρονική διάρκεια δράσεως, η οποία ποικίλει από 2 εβδομάδες έως 6 μήνες. Αυτές οι 2 λύσεις επιλέγονται, πριν καταφύγει κανείς σε κάποια χειρουργική λύση.

Μερικές φορές η αιτία των εισροφήσεων δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί και επιπλέον οι συντηρητικές λύσεις και οι μικρές χειρουργικές λύσεις (τραχειοστομία, vocal cord medialization), οι οποίες περιεγράφησαν πιο πάνω, δεν αποτρέπουν τη χρόνια εισρόφηση. Τοτε ο ασθενης θα πρέπει να θυσιάσει την φυσιολογική φώνηση και την δια του λάρυγγος φυσιολογική αναπνοή, προκειμένου να σώσει την ζωή του. Η αναπνευστική οδός και η πεπτική οδός μέχρις ενός σημείου είναι κοινές, και για αυτό άλλωστε εμφανίζονται και οι εισροφησεις. Όποτε, ο χειρουργικός διαχωρισμός του ανώτερου πεπτικού συστήματος από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα σημαίνει ότι πλέον το πεπτικό σύστημα και το αναπνευστικό σύστημα θα έχουν εντελώς ξεχωριστούς δρόμους, δεν θα έχουν καμμία κοινή πορεία, όποτε πλέον αποκλείονται η πιθανότητα εισροφήσεων. Οι υποψήφιοι ασθενείς για αυτές της μείζονος βαρύτητας επεμβάσεις, πρέπει να έχουν πολύ καλή πρόγνωση επιβίωσης, εφόσον καταφέρουν, με αυτές της μείζονος βαρύτητας επεμβάσεις, να απαλλαγούν από τις εισροφήσεις. Θα πρέπει ο ιατρός να σταθμίσει με μεγάλη προσοχή τα μειονεκτήματα και τα πλεονεκτήματα, για τον κάθε ασθενή χωριστά, που θα έχουν αυτές οι μείζονος βαρύτητας επεμβάσεις και θα πρέπει να διακρίνει ποιοι πραγματικά ασθενείς θα βοηθηθούν από μια τέτοια χειρουργική παρέμβαση. Η γενική κατάσταση του ασθενούς, και η νοητική, πνευματική κατάσταση του ασθενούς, θα ληφθούν σοβαρά υπόψη.

Ιδανικά, η ιδεατή χειρουργική παρέμβαση πρέπει να έχει τα εξής χαρακτηριστικά:

• Να προλαμβάνει πλήρως τις εισροφήσεις
• Να έχει όσο το δυνατόν λιγότερες επιπλοκές και όσο το δυνατόν μικρότερη νοσηρότητα
• Να είναι αναστρέψιμη, εφόσον η υποκείμενη αιτία του προβλήματος των εισροφήσεων αντιμετωπιστεί

Αναστρέψιμες (Reversible) επεμβάσεις

• Λαρυγγοτραχειακός Διαχωρισμός (Laryngotracheal separation)
• Τραχειοοισοφαγικός Διαχωρισμός (Tracheoesophageal diversion)
• Απόφραξη του Λάρυγγος με Επιγλωττιδικό κρημνό (Epiglottic flap laryngeal closure)
• Ενδολαρυγγικό στεντ (Endolaryngeal stent)
• Double-barrel tracheostomy
• Μερική Κρικοειδεκτομή (Partial cricoidectomy)
• Κάθετη Λαρυγγοπλαστική (Vertical laryngoplasty)

Μη Αναστρέψιμες (irreversible) επεμβάσεις

• Υποπεριχονδριακή Κρικοειδεκτομή (Subperichondrial cricoidectomy)
• Narrow-field laryngectomy
• Κλείσιμο Γλωττίδος (Glottic closure)

Κρικοφαρυγγική Μυοτομή, Κρικοφαρυγγική διαστολή, chemodenervation Κρικοφαρυγγικού μυός

Ο άνω σφιγκτήρας του οισοφάγου, το άνω στόμιο του οισοφάγου σχηματίζεται από τον Κρικοφαρυγγικό μυ. Η σωστή λειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός βοηθά στην ομαλή μετάβαση του βλωμού και των εκκρίσεων (σάλιο) από τον φάρυγγα στον οισοφάγο, συμβάλλει στην σωστή κατάποση και στην αποφυγή εισροφήσεων. H δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός συμβάλλει στις χρόνιες εισροφήσεις, καθώς εμποδίζει την δίοδο του βλωμού και των εκκρίσεων από τον υποφάρυγγα στον οισοφάγο, οι εκκρίσεις και ο βλωμός λιμνάζουν στον υποφάρυγγα και καθώς ο υποφάρυγγας γειτνιάζει με τον λάρυγγα, οι εκκρίσεις και ο βλωμός εισέρχονται στον λάρυγγα και ακολούθως στην τραχεία και στους πνεύμονες (εισροφήσεις).

Εάν υπάρχει δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός, τότε υπάρχουν στοχευμένες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του προβλήματος.

Μπορεί να γίνει διαστολή του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα με balloon, με ή χωρις έγχυση botulinum toxin A. Είναι προτιμότερο η παρέμβαση αυτή να γίνεται με γενική αναισθησία, αν και μπορεί να γίνει με ξύπνιο τον ασθενή στο ιατρείο. Η παροδική χρονικά αποτελεσματικότητα της botulinum toxin, μας βοηθά στο να προβλέψουμε, για το εάν μια επέμβαση η οποία θα έχει μόνιμα αποτελέσματα, θα είναι αποτελεσματική. Θα πρέπει ο ασθενής να έχει ενημερωθεί ότι με την παράλυση του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα, οι εισροφήσεις μπορεί να επιταθούν, ως αποτέλεσμα μιας ανεξέλεγκτης λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρομήσεως. Επίσης το Botox μπορεί να διαχυθεί και σε άλλους μυς της κατάποσης, επιδεινώνοντας το πρόβλημα των εισροφήσεων. Η κρικοφαρυγγική μυοτομή μπορεί να γίνει ενδοσκοπικά μέσω ενός λαρυγγοσκοπίου, ή μπορεί να γίνει με εξωτερική προσπέλαση από τον τράχηλο.

ΛΑΡΥΓΓΕΚΤΟΜΗ

Μέχρι το 1970, η Λαρυγγεκτομή εθεωρείτο η επέμβαση επιλογής για την αντιμετώπιση των χρόνιων εισροφήσεων, καθώς οδηγεί σε πλήρη και οριστικό διαχωρισμό, του ανώτερου αναπνευστικού και του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος. Η Narrow-field laryngectomy είναι ο τυπος ολικής λαρυγγεκτομής που επιλέγεται για την αντιμετώπιση των χρονίων εισροφήσεων, κατ' αντιδιαστολή με την ευρέως πεδίου Ολική Λαρυγγεκτομή, η οποία επιλέγεται για την αντιμετώπιση κακοηθειών του λάρυγγος. Η απώλεια της φωνής στην οποία οδηγεί η ολική λαρυγγεκτομή, κάνει πολύ επιφυλακτικούς τους ασθενείς στην επιλογή αυτής της επεμβάσεως, για την αντιμετώπιση των εισροφήσεων.

Για την αποκατάσταση της φωνής μετά την Narrow-field Laryngectomy, μπορεί να τοποθετηθεί τραχειοοισοφαγική βαλβίδα, ώστε ο ασθενής να μπορεί να μιλά.

Επειδή η λαρυγγεκτομή είναι μια επέμβαση μη αναστρέψιμη, και με βάση το γεγονός ότι ορισμένοι ασθενείς με χρόνιες εισροφήσεις ανακάμπτουν, άλλες χειρουργικές επεμβάσεις προέκυψαν από το 1970 και μετά.

Υποπεριχονδριακή Κρικοειδεκτομή

Αποτελεί μια μη αναστρέψιμη επιλογή για την αντιμετώπιση των εισροφήσεων, όταν δεν αναμένεται ανάκαμψη του ασθενούς.

Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι τα πολύ υψηλά επιτυχίας της επεμβάσεως, η απλή τεχνική της, και η χαμηλή νοσηρότητά της. Για αυτό τον λόγο συχνά προτιμάται αντί της narrow-field λαρυγγεκτομής. Γινεται τραχειοστομία.

Συρραφή των Φωνητικών Χορδών

Όπως αναφέρεται και πιο πριν, οι φωνητικές χορδές, εκτός από την παραγωγή της φωνής, όταν συμπλησιάζουν η μια φωνητική χορδή με την άλλη φωνητική χορδή, κλείνουν αεροστεγώς και λειτουργούν σαν ένα φράγμα στις εκκρίσεις, οι οποίες έχουν μπει μέσα στον λάρυγγα και κατευθύνονται προς τον πνεύμονα.

Η συρραφή των 2 φωνητικών χορδών μεταξύ τους δημιουργεί ένα μόνιμο φραγμό στην κάθοδο του βλωμού και των εκκρίσεων, στην τραχεία και στους πνεύμονες. Είναι μια μη αναστρέψιμη επέμβαση και απαιτεί τραχειοστομια.

Ενδολαρυγγικά στεντ

Έχουν κατά καιρούς παρουσιαστεί διάφοροι τύποι ενδολαρυγγικών stents. Στην εικονα φαινεται ενα συμπαγές, από σιλικόνη ενδολαρυγγικό stent, το οποίο τοποθετείται ενδοσκοπικά και καθηλώνεται στον τράχηλο με ένα ράμμα.

Ένα άλλο ενδολαρυγγικό stent εισερχεται μεσω της τραχειοστομίας, με ενα φυλο σιλικονης το οποιο προεχει και καθηλώνεται πανω απο το τραχειοστομα. Παραμενει στην θεση του για 9 μηνες.

Σε γενικές γραμμές τα ενδολαρυγγικά στεντ δεν τυγχάνουν ευρείας αποδοχής στην αντιμετώπιση των εισροφήσεων.

Απόφραξη του Λάρυγγος με Επιγλωττιδικό κρημνό

Με την τεχνική αυτή δημιουργείται ένας επιγλωττιδικός κρημνός, ο όποιος αποφράσσει τον λάρυγγα. Η προσπέλαση είναι αυτή της Υποϋοειδικής Φαρυγγοτομής. Είναι αναγκαία η τραχειοστομία.

Έχουν ανακοινωθεί παραλλαγές αυτής της προσπελάσεως. Σε μία από τις τροποποιήσεις που επακολούθησαν, σκοπίμως παρέμεινε ένα μικρό κενό στο οπίσθιο μέρος της αποφράξεως του υπεργλωττιδικού λάρυγγος, ώστε ο ασθενής να εξακολουθεί να έχει τη δυνατότητα να μιλά. Σε άλλη τροποποίηση της επεμβάσεως, έλκεται ο λάρυγγας προς την κάτω γνάθο, προς τα πάνω δηλαδή, ώστε να προστατεύεται ο αυλός του λάρυγγα πιο αποτελεσματικά.

Η απόφραξη του λάρυγγος με το επιγλωττιδικό κρημνό είναι αποτελεσματική στο 50%. Στα περιστατικά υποτροπής, μια δεύτερη επέμβαση συνήθως είναι αποτελεσματική.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι η αναστρεψιμότης της επεμβάσεως, η δυνατότητα του ασθενούς να καταπίνει, και η δυνατότητα ο ασθενής να διατηρήσει την φωνή του, εάν παραμείνει ένα μικρό έλλειμμα στο οπίσθιο τμήμα της εισόδου του λάρυγγος. Επιπλέον, οι γνήσιες φωνητικές χορδές δεν βλάπτονται με την επέμβαση αυτή.

Προβλήματα που σχετίζονται με την επέμβαση είναι η συχνή διάσπαση της συρραφής, όποτε χρειάζεται επεναπέμβαση με τραχηλική προσπέλαση και τραχειοστομία.

Κάθετη Λαρυγγοπλαστική

Η επέμβαση αυτή έχει ως στόχο την αποφυγή των εισροφήσεων, σε ασθενείς που ήταν αναγκαία η ολική γλωσσεκτομή για κάποιο εκτεταμένο καρκίνωμα της γλώσσας.

Η επιγλωττίς και ο Υπεργλωττιδικός λάρυγγας "κλείνουν", σε 2 στρώματα , σε κατακόρυφο επίπεδο (σαν ένας σωλήνας), αφήνοντας ένα μικρό άνοιγμα στο άνω άκρο του "σωλήνα". Η τεχνική αυτή έχει χρησιμοποιηθεί, εκτός από ασθενείς με ολική γλωσσεκτομή, σε ασθενείς με χρόνιες εισροφησεις, με ικανοποιητικά αποτελέσματα, επιτρέποντας την ασφαλή κατάποση και την ομιλία.

Tracheoesophageal diversion (TED) and laryngotracheal separation (LTS)

Και οι 2 αυτές επεμβάσεις έχουν ως στόχο να ελεγχθούν οι εισροφήσεις, και εάν το βασικό πρόβλημα που προκαλεί τις εισροφησεις αντιμετωπιστεί, τότε επανέρχεται χειρουργικώς η ανατομία της περιοχής στην φυσιολογική της μορφή, δηλαδή οι επεμβάσεις αυτές είναι αναστρέψιμες. Και οι 2 επεμβάσεις είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση των χρονίων εισροφήσεων. Η επιλογή για το ποια από τις 2 επεμβάσεις θα επιλέγει, έχει σχέση με το εάν προϋπήρχε μια τραχειοστομία, καθώς και με την εμπειρία του χειρούργου. TED and LTS ειναι οι πιο αξιόπιστες από τις αναστρέψιμες επεμβάσεις που υπάρχουν για την αντιμετώπιση των χρονίων εισροφήσεων. Και οι 2 αυτές επεμβάσεις επιτρέπουν την από του στόματος διατροφή και είναι αναστρέψιμες. Τα μειονεκτήματα των 2 επεμβάσεων είναι η αδυναμία φώνησης του ασθενούς.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Οι χρόνιες εισροφήσεις είναι ένα σοβαρό πρόβλημα το οποίο συνήθως έχει σχέση με κάποιο νευρολογικό νόσημα. Απαιτείται μια πολύπλευρη αξιολόγηση από πολλές ειδικότητες της ιατρικής. Ο χειρουργικός διαχωρισμός του ανώτερου αναπνευστικού από το ανώτερο πεπτικό σύστημα μπορεί να καταστεί αναγκαίος, ώστε να αποφευχθούν οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού και κατ' επέκταση ο θάνατος.

Εάν δεν υπάρχει πιθανότητα επανακάμψεως του ασθενούς από το νευρολογικό νόσημα, οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν την subperichondrial cricoidectomy και την narrow-field laryngectomy.

Εαν η επανακαμψη του ασθενους ειναι πιθανη, οι TED and LTS ειναι αποτελεσματικές αλλά και αναστρέψιμες χειρουργικές λύσεις.Είναι γνωστό ότι κάποιες εισροφήσεις συμβαίνουν φυσιολογικά. Θεωρείται ότι στο 50% των φυσιολογικών ατόμων, κατά τη διάρκεια του ύπνου, παρατηρούνται εισροφήσεις. Όταν οι εισροφησεις δεν ξεπερνούν κάποια όρια, γίνονται ανεκτές χωρίς προβλήματα, υπό την προϋπόθεση ότι η δυνατότητα τραχειοβρογχικού καθαρισμού του ατόμου που έχει εισροφήσεις είναι φυσιολογική (το άτομο είναι δηλαδή σε θέση να βήξει με δύναμη) και οι αμυντικοί μηχανισμοί είναι άθικτοι.